Rehabilitering efter hjärnskakning

Diskuterade i ett tidigare inlägg hjärnskakningar inom handbollen. Du hittar det här. Mitt bestående intryck är att det på många håll saknas kunskaper om hur man bör agera när en spelare drabbas av hjärnskakning. Eftersom jag nyligen försökt att sätta mig in i vad som gäller vid dessa tillfällen tänkte jag att jag lika gärna kan dra mitt strå till stacken för att dela med mig av det jag numera vet.

Jag hittade, efter en stunds letande, en riktigt bra länk på Svensk Handbolls hemsida med information om hur hjärnskakningar bör hanteras. I de medicinska råden kan man läsa om hjärnskakning som sådan, hur man bör agera direkt när olyckan väl är framme, men också om hur själva rehabiliteringen specifikt bör gå till inom just handboll. Rehabiliteringen ska följa ett bestämt schema som innebär en stegvis ökad belastning av hjärnan enligt den så kallade ”Hjärntrappan”. Här kan du läsa om hur man som spelare steg för steg återgår till normal träning och match. Värt att notera är att de tidsangivelser som uppges gäller vuxna spelare. För barn och ungdomar (upp till 17 år) finns ännu inga generellt accepterade riktlinjer, men det råd som ges är att man generellt bör vara:

försiktigare och försöka styra rehabiliteringen och återgången till idrott i långsammare takt jämfört med vuxna.

Uppdatering juli 2016: Det har nu äntligen kommit nya riktlinjer för barn och unga som drabbats av hjärnskakning. Dessa kommer att finns tillgängliga på bland annat Akademiska sjukhuset i Uppsala och förhoppningsvis på alla andra akutmottagningar där man tar emot barn och unga som fått en hjärnskakning. Du kan läsa mer om dessa riktlinjer här.

Enligt de nya medicinska riktlinjerna som tagits fram betonas att alla som drabbas av en hjärnskakning ska ordineras hjärnvila fram till dess att individen är helt symtomfri. Det innebär att man ska avstå från t ex TV-tittande, datorarbete, läxläsning och liknande hjärnpåfrestningar. Under denna tid ska all fysisk aktivitet som resulterar i pulsstegring undvikas, men lugna promenader är tillåtna.

Hjärntrappan innebär i korthet:

  1. Hjärnvila (både fysiskt och psykiskt, gäller ända fram till dess att spelaren varit helt symptomfri i minst 24 timmar)*
  2. Aerob träning (30-60 min lätt träning, t ex promenad eller motionscykel)
  3. Grenspecifik träning (teknikträning i form av att t ex öva på finter, passningar och stegisättningar)
  4. Träning utan kroppskontakt (kan delta i ordinarie träningen, men undvika moment med kroppskontakt, styrketräning kan införas succesivt)
  5. Full träning (återgång till full träning och maxintensitet, tillåtet med kroppskontakt)
  6. Återgång till match

För samtliga steg gäller att det ska ha gått minst 24 timmar mellan varje steg och att spelaren hela tiden är symptomfri. Steg två med lätt träning får således inte påbörjas förrän spelaren inte längre visar några tecken på hjärnskakning. Uppstår några symptom under eller efter något steg krävs återigen vila i minst 24 timmar och därefter en upprepning av föregående steg.

* Här vill jag dock tillägga att dessa riktlinjer emellertid kan vara allt för snålt tilltagna enligt en ny svensk avhandling. Du kan läsa mer om de senaste rönen vad det gäller nödvändig tid för läkning här. Sanna Neselius är specialist inom ortopedisk kirurgi, medlem i IOC:s expertgrupp inom boxning, sekreterare Medical EUBC och förbundsläkare i Svenska Boxningsförbundet. Hon konstaterar att man tidigare har trott att en hjärnskakning oftast läker på 7-10 dagar, men det är ett riktmärke som hon menar är i underkant. Hon konstaterar:

Inom Boxningsförbundet finns en gräns på minst en månad. Men idrotter där man har 7-10 dagar som karens behöver verkligen se över reglerna, det är alldeles för kort tid.

I artikeln på Svensk Handbolls hemsida framkommer att skador på hals och huvud är relativt vanligt förekommande inom handbollen:

I handboll har rapporterats att skall- och nackskador utgör upp till 30 % av alla skador. Dessa höga siffror kan förklaras av att handboll är en relativt oskyddad kontaktidrott, där slag mot ansiktet, kollisioner och fall med huvudet mot golvet är vanligt förekommande.

Mot denna bakgrund känns det oerhört viktigt att tränare och ledare utbildas för att få kunskap om dessa specifika skador, eftersom de kan få mycket allvarliga konskevenser. Jag menar att detta skulle behövas redan på basnivån då många barn- och ungdomsledare inom handbollen sällan deltar i de högre utbildningsstegen. Ett bra komplement skulle kunna vara att alla klubbar länkar till de medicinska råden från sin hemsida så att både tränare, föräldrar och spelare lätt kan hitta denna information. När jag kollade igenom samtliga elitserielags hemsidor kunde jag inte hitta en enda förening, varken på dam- eller herrsidan, som tog upp detta med hjärnskakningar eller som länkade till någon sida där information går att finna, t ex SHFs medicinska råd. Med reservation för att jag kan ha missat något…

Yelverton Tegner är professor i hälsovetenskap med inriktning mot idrottsmedicin vid Luleå tekniska universitetet. Han är också, sedan snart 40 år, lagläkare för Luleå hockey. Tegner menar att en enstaka hjärnskakning som man rehabiliterar sig från inte är något problem. Men som han konstaterar i Svensk idrottsforskning nr 3, 2012 (s. 28):

… får man återkommande hjärnskakningar så blir hjärnan mera skör. För en spelare som fått flera hjärnskakningar kan det räcka med en mindre smäll för att följderna ska bli ödesdigra.

Är du intresserad av att veta mer om hjärnskakningar inom hockeyn kan du kolla in denna artikel av Torbjörn Bergström.

I somras uppmärksammades det att fotbollsspelare spelade vidare med befarad skallskada i VM. Så här skrev Fifpro (International Federation of Professional Footballers) på twitter i samband med den tredje incidenten där spelare fått fortsätta spela trots att de drabbats av kraftiga smällar mot huvudet:

VM-finalen, höjdpunkten inom internationell fotboll och nu ett skyltfönster för hur man inte ska hantera huvudskador. Spelarna förtjänar bättre

Här kan du läsa artikeln.

Min förhoppning är att landets alla barn- och ungdomsledare inom handbollen känner sig trygga och vet hur de ska agera om det finns anledning att misstänka hjärnskakning eller någon annan form av skall- eller nackskada. Likaså hoppas jag att de vet när en spelare som drabbats av hjärnskakning kan påbörja sin rehabilitering samt hur den bör gå till. Tyvärr är jag långt ifrån säker på att något av detta är fallet…

Jag vet att det inte är lätt, speciellt inte när så många tränare och ledare arbetar ideellt, att få tiden att räcka till. Samtidigt tror jag inte att det finns en enda tränare som inte önskar att de hade kunskaper om hur de bör agera när olyckan väl är framme. Kunskap ger trygghet. De medicinska råd som finns på Svensk Handbolls hemsida är en mycket bra start och bara att veta att de finns där är en bra början.

Halmstad handboll har föredömligt valt att länka direkt till de medicinska råden från deras egen hemsida. På så sätt behöver man som ledare inte leta länge när någon i laget råkat ut för en hjärnskakning. Det underlättar för tränaren och ökar samtidigt sannolikheten att spelaren får rätt bemötande och rehabilitering. Här kan du se hur de har gjort.

Inom kort kommer jag med del 3 kring hjärnskakningar och hur man arbetar med dessa frågor inom svensk handboll.  Jag har bland annat varit i kontakt med bland annat Lennart Söderström, utbildningskonsulent på Svenska handbollsförbundet.

Hoppas att du vill kika in igen och att vi tillsammans kan hjälpas åt att sprida information om hjärnskakningar.

För den som är intresserad och vill veta mer kommer här ett uppdaterat inlägg. Under våren 2016 skrev jag en artikelserie i tre delar om hjärnskakningar för handbollskanalen. Den första artikeln handlar om fakta rörande hjärnskakningar och baseras på aktuell  forskning inom området. Här kan du läsa de olika delarna: del 1, del 2 och del 3.

 

Hur bör hjärnskakning hanteras?

Hjärna_1

Handbollsmatch, ett hopp, ett block och ett hårt skott som träffar en spelare i huvudet. Spelaren blir liggandes på plan och de andra spelarna samlas runtomkring. Ingen kan i detta ögonblick, med säkerhet, veta att denna spelare precis åkt på en hjärnskakning. Efter en stunds vila är spelaren åter ute på plan och hoppar för att blocka ännu ett skott…

Det här var precis vad som hände när ett gäng 13-åriga flickor spelade handbollsmatch härom veckan. Det var inget speciellt med matchen som sådan, den var som så många andra och skottet såg absolut inte ut att vara menat att träffa så olyckligt som det faktiskt gjorde.

Vi satt på läktaren och såg på när vår dotter låg stilla på golvet. Vi visste inte då att det svartnat för hennes ögon, att hon hade svårt att forma orden när hon efteråt satt på bänken för att heja fram sina lagkompisar och att hon undrade för sig själv hur hon skulle lyckas få sina ben och armar att samarbeta när hon gick ut på plan igen. Hon är en krigartjej, precis som så många andra handbollsspelare, och hon ville så klart ut för att hjälpa sitt lag. Hon ställde sig i försvar och hoppade för att blocka ännu en gång…

Som tur var så träffades hon inte av ännu en boll och hon åkte inte i backen så att hon slog i sitt huvud en andra gång. Men tanken har i efterhand slagit mig, tänk om… tänk om hon fått ännu en kraftig smäll mot huvudet. Hade hon fått en ännu allvarligare hjärnskakning då? Eller i värsta fall en blödning i hjärnan? En hjärna som nyligen drabbats av hjärnskakning är mycket sårbar och ytterligare en smäll mot huvudet i detta skede kan få förödande konsekvenser.

När vi kom hem kontaktade vi sjukvårdsrådgivningen. Vi fick då rådet att ta henne till akuten, eftersom de tyckte att det lät som en hjärnskakning och att hon borde kollas. När vi kom in till akuten möttes vi dock av en sköterska som inte alls tyckte att hon behövde kollas och tyckte att hon kunde träna på som vanligt dagen efter. Hon blev således hemskickad utan att någon undersökt henne. Tack och lov förstod vi ändå att hon sannolikt hade drabbats av en hjärnskakning, dels utifrån det man sagt på sjukvårdsrådgivningen samt utifrån vad vi läste oss till på nätet.

Under den efterföljande veckan som gick sov hon mycket mer än normalt, hade huvudvärk och kände sig ofantligt trött. Att orka gå till skolan var överhuvudtaget inte ett alternativ. När hon provade att läsa lite efter 4-5 dagar gick det en liten stund, men sedan ville inte hjärnan som hon ville. Sakta men säkert har det ändå gått åt rätt håll och det finns inget annat att göra än att vila och ta det lugnt tills det känns bra igen.

Jag berättar om det här för att göra tränare, ledare, föräldrar och spelare uppmärksamma på riskerna med att låta en spelare som drabbats av hjärnskakning fortsätta spela. I en sport som handboll är det omöjligt att eliminera riskerna för hjärnskakning som sådan. Däremot har man som ledare och tränare möjlighet att avstyra spelaren från att åter riskera att utsätta sitt huvud för ännu en kraftig smäll. Hjärnan är sårbar efter en hjärnskakning och en ny smäll mot huvudet kan få mycket allvarliga konsekvenser. Men för detta krävs kunskap och jag tror, utan att säkert veta, att det bland många av landets alla ideella barn- och ungdomsledare saknas kunskap om hjärnskakning, dess kännetecken och hur man som tränare då bör agera. Som tränare hade jag kanske själv låtit en spelare i denna situation gå ut på plan igen när denna såg pigg ut och var villig att spela igen, men det var i så fall innan jag visste det jag vet idag.

Följande står att läsa i läkartidningen (2007, nr 16, s.1221):

Vid varje hjärnskakning ska spelaren omedelbart avbryta pågående aktivitet. Detta gäller även vid vad som kan uppfattas som lättare slag mot huvudet…

Här kan du läsa mer om riktlinjer i samband med hjärnskakning och idrottsutövande.

Uppdatering juli 2016: Här finns även nya riktlinjer för återgång till fysisk aktivitet för barn och unga som drabbats av hjärnskakning.

Min förhoppning är att man, åtminstone inom barn och ungdomshandbollen, har som tumregel att inte låta någon spelare som drabbats av ett hårt lag mot huvudet och som kan ha tappat medvetandet för en kort stund, fortsätta spela den dagen. Självklart borde denna tumregel även gälla alla andra idrotter där det finns risk att barn och ungdomar drabbas av smällar mot huvudet. Jag vet att det kan vara svårt, det är ju match och både spelare och ledare är taggade och vill göra sitt bästa. Men ibland måste man stanna upp och tänka långsiktigt. Barns och ungdomars hjärnor är känsliga och därför måste vi som vuxna vara extra rädda om dem.

Har ni egna tankar eller erfarenheter rörande detta får ni gärna dela med er av dessa här.